L’analisi di Marco Cosconati (IVASS) evidenzia le fragilità del modello italiano tra varianza del rischio, auto-ritenzione e limiti della legge Gelli
C’è un numero che, più di altri, racconta lo stato di salute del mercato assicurativo sanitario italiano: 106,2%. È il loss ratio della generazione 2013, cioè il rapporto tra sinistri e premi incassati dalle compagnie per la responsabilità civile delle strutture sanitarie pubbliche. Significa, in parole semplici, che per ogni cento euro di premi raccolti ne sono stati pagati oltre centosci in risarcimenti. Un mercato che, su quella generazione, ha perso soldi. Marco Cosconati, capo divisione studi e analisi statistiche di IVASS, ha presentato questi dati il 5 marzo scorso al Centro Studi Americani, in un confronto serrato tra il sistema italiano e quello statunitense. Ne è emerso un quadro che vale la pena leggere con attenzione, perché riguarda tutti — pazienti, medici, ospedali e contribuenti.
Il punto di partenza è apparentemente tecnico ma in realtà molto concreto: la responsabilità sanitaria non è tanto un problema di quanto si risarcisce in media, ma di quanto quella cifra può oscillare nel tempo. È la varianza, non la media, a determinare se un rischio è assicurabile o no. Quando un’assicurazione non riesce a stimare con sufficiente precisione quello che dovrà pagare tra cinque o dieci anni, smette di voler coprire quel rischio — o lo fa a condizioni proibitive. Ed è esattamente quello che, in forme diverse, sta accadendo sia in Italia che negli Stati Uniti, seppur per ragioni parzialmente diverse.
I due sistemi condividono una caratteristica fondamentale: sono entrambi “long-tail”, ovvero i sinistri si sviluppano su un arco pluriennale, le riserve restano impegnate a lungo, e le liquidazioni sono lente. Un paziente che subisce un danno oggi potrebbe ottenere un risarcimento solo dopo anni di contenzioso. Questo rende il pricing — cioè il calcolo del premio giusto — oggettivamente difficile per qualsiasi compagnia assicurativa. Fin qui, le similitudini. Le differenze, però, sono sostanziali e illuminano molto su come i due Paesi abbiano costruito (o non costruito) argini istituzionali al problema.
In Italia la responsabilità tende a concentrarsi sulla struttura sanitaria, il giudice è togato, e i danni sono relativamente standardizzati. L’incertezza, quindi, riguarda soprattutto i tempi — quanto ci vorrà per chiudere un sinistro. Negli Stati Uniti, invece, la responsabilità è più individuale, le cause vengono spesso decise da una giuria popolare, e sono possibili i cosiddetti punitive damages — risarcimenti punitivi che possono moltiplicare in modo imprevedibile l’entità del danno finale. Risultato: negli USA l’incertezza non riguarda solo i tempi, ma anche gli importi. È questa doppia incertezza a rendere il mercato americano più volatile e, paradossalmente, più selettivo. «Quando la dispersione degli importi aumenta, cresce la varianza e il mercato diventa più selettivo», spiega la presentazione IVASS, sintetizzando con precisione il meccanismo che spinge le compagnie fuori dal settore.
Tornando all’Italia, i dati mostrano una tendenza preoccupante: gli accantonamenti interni delle strutture sanitarie pubbliche sono sistematicamente superiori ai premi assicurativi, con un rapporto che sfiora il 190%. Tradotto: gli ospedali mettono da parte quasi il doppio di quello che pagano alle assicurazioni. Questo fenomeno si chiama auto-ritenzione del rischio — la struttura decide, o è costretta, a tenersi il rischio in casa invece di trasferirlo al mercato assicurativo. E qui si apre una questione che Cosconati pone con nettezza: l’auto-ritenzione è una scelta strategica efficiente, o è una reazione obbligata al fatto che le assicurazioni non vogliono più coprire certi rischi?
La risposta non è scontata. L’auto-ritenzione può essere virtuosa quando riguarda rischi prevedibili, ben misurabili, e quando è accompagnata da una governance adeguata — un ufficio legale solido, un sistema di risk management interno, una capacità reale di gestire il contenzioso. Diventa invece un segnale d’allarme quando cresce nei segmenti con maggiore varianza, quando sostituisce progressivamente la mutualizzazione del rischio invece di integrarla, e soprattutto quando riflette non una scelta consapevole ma una difficoltà di accesso al mercato. «Il rischio non scompare: si sposta dal mercato ai bilanci delle strutture» — e quindi, in ultima analisi, alla fiscalità pubblica.
È in questo contesto che va letta la legge Gelli-Bianco del 2017, la norma che ha ridisegnato la responsabilità civile sanitaria in Italia. Dal punto di vista economico-assicurativo — e questa è la chiave di lettura proposta da IVASS — la legge Gelli non è semplicemente una riforma giuridica. È un tentativo di rendere il rischio sanitario più assicurabile, aggregandolo sulla struttura, riducendo la varianza individuale, e rafforzando i sistemi di risk management organizzativo. L’obiettivo dichiarato è preservare la mutualizzazione — cioè fare in modo che il rischio venga distribuito tra molti soggetti attraverso il mercato assicurativo, anziché frammentarsi su ciascun ospedale o medico. «La Gelli non elimina il rischio: ne ridisegna l’allocazione per contenere la varianza e preservare il pooling», si legge nella presentazione.
Valutare se questo obiettivo sia stato raggiunto richiede tempo e dati. I criteri da osservare sono precisi: come si evolve il rapporto tra auto-ritenzione e premi assicurativi nel tempo? Il loss ratio per generazione si stabilizza o continua a oscillare? Il mercato assicurativo recupera capacità e stabilità? Sono domande a cui oggi non si può rispondere con certezza, anche perché il meccanismo long-tail impone di aspettare anni prima di vedere l’effetto reale di una riforma. Quello che si può dire è che i segnali italiani indicano tensione, non collasso — una distinzione importante, che lascia spazio all’intervento correttivo ma non autorizza l’autocompiacimento.
La sfida di fondo, del resto, è la stessa in tutti i sistemi sanitari avanzati: come contenere l’incertezza senza comprimere la tutela dei pazienti. Abbassare la varianza del rischio per rendere il mercato assicurativo funzionante non può significare ridurre i diritti di chi ha subito un danno. Trovare questo equilibrio — tra sostenibilità del sistema e giustizia per i singoli — è il vero nodo che le istituzioni, italiane e non, sono chiamate a sciogliere nei prossimi anni.
Foto in copertina: Marco Cosconati, capo divisione studi e analisi statistiche di IVASS.
